오는 10월부터는 4대 중증질환 초음파 검사 시 건강보험이 적용된다. 또 내년 시행 예정이던 4대 중증질환 관련 MRI 검사 등의 보장 강화 시기를 앞당겨 연내 시행되도록 추진할 예정이다.
보건복지부는 27일 제22차 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)을 개최해 ‘초음파 검사 급여화 추진방안’ 등을 심의·의결했다고 밝혔다.
이에 따라 10월부터 4대 중증질환(암, 심혈관, 뇌혈관, 희귀난치질환) 대상 초음파 검사에 건강보험 급여를 적용할 계획이다.
초음파 검사의 건강보험 적용은 2013년 보장성 확대계획 및 4대 중증질환 보장강화 계획에 포함된 바 있으며, 그간 관련 단체 및 전문가 의견수렴 등을 통해 수가 수준 및 구체적인 급여 기준에 대해 논의한 결과를 토대로 추진방안이 마련됐다.
초음파 검사 급여적용은 중증질환자(산정특례등록자, 약 159만명)가 대상이며 구체적으로는 수술(시술) 전후 및 모니터링을 위한 초음파 검사가 대상이다. 이를 통해 4대 중증질환 환자의 의료비 부담이 완화될 것으로 기대된다.
환자부담 완화의 구체적 사례로 상급종합병원에서 협심증 진단으로 관상동맥 삽입술을 한 뒤, 수술 경과 확인을 위해 심장초음파(경흉부)를 한 경우 지금까지는 약 23만원(비급여)을 환자 본인이 모두 부담했으나 앞으로는 약 6만 4000원만 환자가 부담하게 된다.(진찰료 등 포함 본인부담)
또 상급종합병원에서 간암에 걸려 암절제술 이후 모니터링을 위한 간초음파 검사를 한 경우 이제까지는 약 16만원(비급여)을 환자 본인이 모두 부담했으나 앞으로는 약 3만 8000원만 부담하면 된다.(진찰료 등 포함 본인부담)
복지부는 지난 6월 발표된 ‘4대 중증질환 보장강화 계획’의 후속조치 추진일정에 대해서, 우선 당초 내년부터 시행 예정이던 4대 중증질환 관련 MRI 검사 등의 보장 강화 시기를 앞당겨 연내 시행되도록 추진할 예정이다.
조기 시행 대상은 환자·국민 요구가 크고 의학적 타당성이 높은 항목 위주로 선정됐으며, MRI 보험 적용 기준 확대, HER2 유전자 검사 급여 전환, 암 등 중증질환 치료 약제 급여기준 확대 등이다.
이와 함께 국민들의 고가 항암제 및 희귀질환 치료제에 대한 접근성 제고를 위해 내년 1월부터 위험분담제도가 도입될 예정이다.
제도의 본격 시행에 앞서 일부 의약품을 대상으로 우선 적용해 해당 품목의 보험급여 적용 시기를 앞당길 계획이다.
또 선별급여 제도 도입을 위한 관련 법령 개정 작업도 추진된다. 선별급여는 의학적 필요성은 상대적으로 낮으나 환자 부담이 높은 고가의료, 임상근거 부족으로 비용효과 검증이 어려운 최신 의료기술 등에 적용될 예정이다.
본인부담 차등 적용, 선별급여 항목에 대한 평가 및 본인부담률 결정 절차 등 선별급여 시행에 필요한 사항을 포함한 시행규칙 개정안을 마련해 9월 중 입법예고하고, 올해 내 개정 절차를 완료해 내년 상반기부터 시행할 계획이다.
이어 내년부터 건강보험이 적용되는 연간 의료비 중 환자 본인이 최대로 부담해야 하는 상한액(본인부담상한제) 구간이 소득수준별로 3단계에서 7단계로 세분화된다.
본인부담상한제란 가입자의 소득수준에 따라 1년간 건강보험 본인부담금이 200/300/400만원을 초과한 경우 초과금액을 가입자에게 돌려주는 제도다.
또한 상한금액을 조정해 저소득층의 상한액을 낮추고 고소득자의 상한액을 높이도록 하였다. 이에 따라 소득이 가장 낮은 하위 10%는 상한액이 200만원→120만원으로 낮아지고, 소득이 가장 높은 상위 10%는 상한액이 400만원→500만원으로 높아진다.
다만, 고정 금액으로 정해져 있던 상한액은 매년 ‘전국소비자물가상승률’을 적용(최대 5%)해 경제환경 변화에 탄력적으로 연동될 수 있도록 하는 방안이 검토된다.
복지부는 “향후 상한금액 기준은 환자(특히 저소득층)의 의료비 부담 완화라는 제도의 취지에 부합하도록 제도 운영현황 및 재정상황 등을 고려해 지속적으로 강화해 나가겠다”고 밝혔다.
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