보건복지부는 요양병원건강보험수가체계 개편방안에 따라 요양병원 사회적입원 등을 예방하기 위하여 본인부담상한제 사전급여 지급방식을 내년 1월 1일부터 변경한다고 밝혔다.

현행 본인부담상한제 사전급여는 동일 요양기관에서 연간 의료비 법정 본인부담금이 상한액 최고금액(’19년 기준 580만 원)을 초과할 경우 초과금액은 요양기관이 환자에게 받지 않고 건강보험공단에 청구하면 건강보험공단에서 요양기관에 지급하도록 하고 있다.

내년 1월 1일부터 요양병원에서의 본인부담상한제 사전급여는 건강보험공단에서 요양병원에 지급하던 것을 환자에게 직접 지급하도록 방식이 변경된다.

그동안 요양병원 사전급여는 동일 요양병원에서 발생한 의료비에 대하여 지급하였으나, 내년부터 건강보험공단은 모든 요양기관에서 발생한 의료비를 합산하여 본인부담상한액 중 최고상한액(’19년 기준 580만 원) 초과금액을 환자에게 직접 지급한다.

다만, 요양기관의 요양급여비용에 대한 심사 청구가 필요하므로 초과금액은 건강보험공단에서 환자에게 월 단위로 안내해 주고 진료 월로부터 3~5개월 후에 직접 지급하게 된다.

요양병원의 경우 본인부담상한제를 이용해 사전에 의료비를 할인해 주거나 연간 약정 등을 통해 환자를 유인하는 경우가 일부 있어, 이에 대한 개선 요구가 제기됨에 따라 사전급여 지급방식을 변경하게 되었다.